Surat Perjalanan Dinas

KKM/LKM/BKM ……………………………………………………………….

DESA …………………………………………….. KECAMATAN …………………………………… KABUPATEN ………………………..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO.       

Diperintahkan untuk melakukan perjalanan dinas kepada :

1	NAMA	:	……………………………………………………………………..
2	JABATAN	:	……………………………………………………………………..
3	LAMA PERJALANAN	:	……………………………………………………………………..
	a.      BERANGKAT	:	……………………………………………………………………..
	b.      KEMBALI	:	……………………………………………………………………..
4	TEMPAT TUJUAN	:	……………………………………………………………………..
5	ALAT TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN	:	……………………………………………………………………..
6	MAKSUD PERJALANAN DINAS	:	……………………………………………………………………..
7	DIBIAYAI DENGAN ANGGARAN	:	……………………………………………………………………..
8	KETERANGAN	:	……………………………………………………………………..

………………………………., ……………………………………

TANDA TANGAN PEMEGANG		KOORDINATOR KKM
(                                                       )		(                                                      )

Keterangan :

Datang pada tanggal : …………………………………..

Kembali tanggal          : …………………………………..

…………………………………………………

NIP.